近年来，因富有成效的探索，化州输出了国家健康管理综合服务应用示范项目、广东省慢性乙肝早防早治示范区、广东省紧密型县域医共体医防协同试点县等品牌项目，在慢病管理领域大放异彩，“化州模式”已成为全省乃至全国县域卫生健康改革标杆。

今年5月底，“第三届中国（广东）卫生健康发展大会暨广东医改创新典型推介会”在佛山顺德举行，遴选出年广东医改创新典型。其中，化州“探索县域医防融合管理新体系”获广东省医改创新典型提名奖。

▲化州“探索县域医防融合管理新体系”获广东省医改创新典型提名奖

化州有何脱颖而出的秘诀？记者进行了探访。

01

慢病管理的一次成功展示

47岁的李阿姨至今心怀感激。去年化州开展乙肝免费筛查，她在村健康群里了解到这个活动，因为家中有乙肝患者，所以参与了，“结果我被查出患有早期肝癌，幸好有省里下沉的专家，及时接受了手术治疗，如今身体状况良好。”

化州是肝炎的高发区，慢性乙肝感染率高达10%，肝癌发病率居高不下。“在我国，80%以上的肝癌都由慢性乙肝引发，如果我们能把乙肝病毒携带者管理好，不要向肝炎、肝硬化、肝癌发展，就可以显著地降低肝癌发病率。”省卫生健康委医政处副处长、医院“组团式”帮扶队队长、医院院长的张晟介绍。

年，广东省卫生健康委启动“组团式”帮扶，医院结对化州，张晟第一批参加。在与地市对接时，医院了解到当地乙肝防治现状，经过实地调研后，年，推动省级公益项目“慢性乙型肝炎早防早治精准健康扶贫”和“骆抗先工作室”相继落户化州，开启了慢性乙肝筛查、诊断、治疗和随访管理模式的探索。

骆老等人的辛勤工作积累了不少优秀经验，化州决定在更大范围内铺开乙肝早防早治项目。

“我们通过落实四大关键举措推动项目落地。”张晟介绍，化州探索建立了标准化的筛查管理路径、专业的管理队伍、绩效驱动的管理模式、智能的数字化体系，“每个技术路径谁来执行都很清晰：医院专家团队制定筛查、治疗、随访的技术路径，医院执行并制定管理路径，卫生院负责筛查和规范化管理。最后，通过考核给予绩效。”张晟打了个比方，技术路径是底，管理路径是支，上面赋予人员和考核，形成整个应用模式。

事实证明了这一模式的有效性。年2月，化州正式启动“广东省慢性乙肝早防早治示范区”建设，着手为全市20~70岁的10万人群开展免费乙肝病毒感染筛查，主动发现慢性乙肝及肝硬化患者，及时进行规范的抗病毒治疗和随访管理，降低肝硬化、肝癌等发生率和病死率。

仅用1个多月，化州便完成了10万余人的乙肝免费筛查，将近2万名阳性患者纳入健康管理，对1万余人完成初次随访。发现52名肝癌患者，早诊率为40.38%，远超全国平均水平，并且通过早期干预治疗，获得良好的效果。

▲年2月，化州市启动慢性乙肝早防早治示范区建设

示范区建设是化州依托县域紧密型医共体加强医防融合体系建设的一个切入点，也是一次成果展示。正如广东省卫生健康委党组书记、主任朱宏在示范区建设启动仪式上所寄望的：“化州要以此为契机，为全省提供可复制、可借鉴的慢性乙肝管理经验和做法，并由此推动到其他慢病管理中，搭建医防融合体系，为当地老百姓提供更优质的医疗服务，切实提升人民群众健康幸福获得感。”

02

通过“大病不出现”实现“大病不出县”

事实上，化州早已在探索慢病管理，而且取得了一定成效。

化州地形南北狭长，医院，车程长达两三个小时，甚至不如去邻县方便。再加上周边茂名、高州、廉江等医疗高地的影响，在很长的一段时间里，化州肿瘤、心血管、呼吸疾病患者大量外流。

“要想扭转这一局面，有一个好办法是推进肿瘤筛查和慢病管理等工作，降低急危重症的发病率，从以‘治病为中心’向‘以健康为中心’转变，通过‘大病不出现’来实现‘大病不出县’。”医院相关负责人表示。

慢病管理也自此成为化州市医共体建设的一个重要抓手。在医院专家下沉后，得到了更大支持。

年12月，国家重点研发计划专项项目——“健康管理综合服务应用示范”项目正式落户化州，这表示在未来三年内将有一批优质、高效、价廉的健康管理示范技术在化州落地，一批基层紧缺的医疗卫生人才快速成长，真正造福化州人民群众。

以此项目为契机，化州组织实施“甘露计划”，启动对肝癌、胃癌、肺癌、结直肠癌等“四癌”以及高血压、高血脂、糖尿病、慢阻肺等“四病”的筛查和慢病管理。

通过对上述疾病高危人群进行重点筛查、检测和早期干预，力争降低全市肿瘤、危急重症的发病率。对于筛查出的患病人群，则对接医院、医院医院的专家资源，同时提升医院治疗水平，为患者提供及时、规范诊治。

以胃肠道肿瘤为例，计划实施以来，患者回流明显，如今每个月都有20~30名肿瘤患者在普外科接受规范化治疗。

小陈是医院的一名内科医生，医院组织的筛查中被确诊为肺癌，最初想去外地就医，但得知有省级专家下沉帮扶，医院制定了科学完整的治疗计划后，决定留下来治疗。

最终，由医院胸外科主任蔡开灿亲自主刀，肿瘤被完整切除。因为发现得比较早，手术很成功，甚至不需要再放化疗了。

据统计，近三年来，化州共对人进行免费乳腺癌、宫颈癌筛查，检出宫颈癌前病变人数人；完成例胃肠镜筛查，发现早期肿瘤例，开展早期胃、结直肠肿瘤手术例。

▲化州市河西区绿景国际花城慢性乙肝筛查现场

03

依托医共体做实慢病防治全链条

年5月，医院为龙头，组建了3医院、18间乡镇卫生院、6间社区卫生服务中心、个村卫生站为一体的紧密型县域医共体，并成立了包括慢病管理中心在内的9个中心。

因为有医院的技术帮扶，医共体构建了“省-县-镇-村”四级联动的闭环服务体系，为化州做实做细慢病管理持续提供强有力的动能。

医院以及医院医院负责专家技术下沉、医疗治疗质控、远程MDT会诊、随访方案制定及调整等工作；医院主要负责高危患者的随访质控和干预、确诊患者救治等基本医疗工作；镇级医疗机构注重健康管理、筛查工作、随访管理、康复理疗；村卫生站做好公共卫生、家庭医生签约、随访跟踪以及健康宣教等等。各司其职、共同协作，织就了一张县域医防融合服务网。

值得一提的是，慢病管理中心成立后，医院在多个科室如心血管内科、神经内科、肾内科、内分泌科、呼吸内科、肿瘤内科等都成立了慢病管理小组，内设一名慢病管理专员。“医共体建设之初就通盘考量，将慢病管理纳入医共体的整体建设目标之中。”医院相关负责人介绍。

患者入院做五项常规检查时，信息即被传送到慢病管理中心，中心据此将具有慢病特征的患者分解到专科慢病管理小组。住院期间，慢病管理小组将对患者进行一次会诊，建立慢病管理档案。出院后，档案转送到患者居住地所属乡镇卫生院，慢病管理专员负责跟踪回访。

同时，化州依托全县村医通网格划分的架构，县级专家作为群主建立个村医健康群，目前已经推送了数千个健康防治知识链接，让民众更直观地了解心血管疾病、肿瘤的发病特点和预防手段，促进全民主动健康。

为进一步提升患者主动预防、主动筛查的积极性，化州还创新支付体系建设，将健康银行、惠民保险等多种支付方式应用于筛查体系建设中。

并且通过系统化基层医务工作者的筛查相关培训、数字化工具使用的培训等方式打造了一支战斗力颇强的基层医疗健康管理团队。同时完善对团队进行考核和绩效激励方案，坚持工作数量与服务质量相结合，按劳取酬，优绩优酬，加强激励机制在推动项目工作中的引导和示范作用。

“先以专科带动的形式，让老百姓形成慢病管理意识，然后带动各卫生院对辖区内居民进行慢病管理，形成管理体系网络。”上述负责人总结，下一步希望在每个乡镇卫生院设立一体机，可测慢病患者的血压、血糖、血脂、血尿、血常规，“这样能随时查找到慢病患者的信息，掌握患者在家期间的健康管理、规范用药等情况。”

“患者依从度和基层医疗卫生服务者参与度决定了慢病管理推进的广度与深度。”张晟说，“随着医共体建设的不断深入和完善，化州在上述两方面都取得了不错效果。

长年在卫生战线工作的茂名市政协副主席黄立红一直